fbpx

Rekomendacje NICE jako pretekst do popierania pragmatycznych procesów:

Rekomendacje NICE jako pretekst do popierania pragmatycznych procesów:

Eksperymentatorzy, ludzie, którzy przeprowadzili badania przewodnictwa nerwowego i ocenili fMRI, również byli zaślepieni. Wiesz, kto nie był zaślepiony? Akupunkturzyści. Uznam badaczy za wprowadzenie wszystkich igieł w dystalne i lokalne grupy akupunktury, aby ukryć przed pacjentem przydział. Jednak akupunkturzyści wiedzieli, w której grupie eksperymentalnej znajduje się każdy pacjent podczas pierwszej sesji terapeutycznej. Jest to więc ogromny problem, zwłaszcza, że ​​adekwatność zaślepienia została oceniona dopiero po pierwszym zabiegu, a pacjentów odślepiono po fMRI. Jest też inna ogromna wada polegająca na tym, że fikcyjna akupunktura specjalnie nie przepuszcza prądu przez igły. O wiele lepszą kontrolą byłoby użycie losowych punktów akupunktury i faktyczne przepuszczenie tego samego prądu przez igły. Domyślam się, że ta grupa, gdyby została uwzględniona, wykazałaby takie same wyniki jak dystalne i lokalne grupy akupunktury.

Zasadniczo to, co pokazuje to badanie, jest nieco interesujące, ale nie jest dowodem na to, że akupunktura łagodzi objawy i funkcjonowanie u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego cieśnią nadgarstka. Najbardziej hojną interpretacją jest to, że przepływ prądu przez przedramię 16 razy w ciągu ośmiu tygodni może nieco poprawić przewodnictwo nerwowe. O to chodzi. Niestety, w oświadczeniu wydanym przez Massachusetts General Hospital (który prowadził badanie) i Harvard, główna badaczka badania, Nataly Napadow, zasadniczo sprzedaje to jako pokazanie, że „prawdziwa akupunktura” działa na podstawie innego mechanizmu niż „placebo” pozorowanej akupunktury:

Nawet po latach badań klinicznych nadal trwają kontrowersje, czy akupunktura działa głównie poprzez efekt placebo, zwłaszcza biorąc pod uwagę niewielkie różnice między skutecznością akupunktury rzeczywistej i pozorowanej. Wyniki badania Brain pomagają odpowiedzieć na to pytanie. Pozorna akupunktura może wywołać silniejszy efekt placebo niż pigułka, ponieważ wysyła sygnały do ​​mózgu za pośrednictwem receptorów skóry i jest połączona z określonym rytuałem. Ale poprawa objawów wywołana przez pozorowane leczenie stanów takich jak CTS może również wynikać z zupełnie innych mechanizmów niż te wywołane przez prawdziwą akupunkturę, których mechanizmy mogą być bardziej ukierunkowane na patofizjologię CTS.

Nie nie nie. Być może przepływ prądu przez nogę lub ramię powoduje efekt, ale akupunktura nie. W końcu, jaka była główna różnica między obiema „prawdziwymi” grupami akupunktury a grupą pozorowaną akupunkturą? To było zastosowanie prądu elektrycznego!

Takie badania i sposób ich sprzedaży doprowadzają mnie do szału i nie są dowodem na to, że akupunktura „działa”. Jednak w tym przypadku prasa dość łatwowiernie pochłonęła daną narrację i nigdzie nie mogłem znaleźć ani jednego sceptycznego podejścia do badania.

Kiedy placebo nie jest placebo?

Pierre-Louis niestety całkowicie zgadza się z narracją Napadowa:

Przypomnijmy, że gdybyście odrzucili obiektywne pomiary – fMRI i testy przewodnictwa nerwowego – badanie Napadowa wygląda jak niewypał, ponieważ pacjenci wykazywali równy poziom redukcji bólu, niezależnie od tego, czy doświadczyli prawdziwej akupunktury, czy fikcyjnej akupunktury.

Cały sens placebo polega na tym, że jest obojętny. W rzeczywistości nie ma wpływu na organizm, dzięki czemu stanowi doskonałą kontrolę. Ale fizyczne interwencje to nie to samo, co pigułki cukrowe: nawet podczas pozorowanej akupunktury istnieje pewien nacisk lub odczucie wywierane na ciało pacjenta. W rzeczywistości niektóre przypadki „pozornej” akupunktury obejmują nawet wkłucie igły, chociaż badanie Napadowa tego nie robiło.

„Istnieje kontrowersje co do tego, czym jest fikcyjna akupunktura”, powiedział Napadow, „nadal masz wrażenia dotykowe i somatosensoryczne w wyniku fikcyjnej akupunktury”.

Nie, naprawdę nie ma kontrowersji na temat tego, czym jest fikcyjna akupunktura. Przynajmniej nie powinno być. Ideą placebo jest wyizolowanie aspektu leczenia, który ma określony efekt fizjologiczny, co akupunktura pozorowana robi w badaniach nad akupunkturą. Napadowi nie udało się tego zrobić w swoim badaniu zespołu cieśni nadgarstka. Sposób, w jaki zaprojektowano jego badanie, niezależnie od tego, czy wierzysz w wyniki, czy nie, jedyne, co mogło zrobić, to wyizolować elektryczność, a nie „prawdziwą” akupunkturę, jako część metody leczenia, która powoduje efekt fizjologiczny. Jego badania nie pokazują nic na temat akupunktury. Powtórz za mną: nie ma znaczenia, gdzie wbijesz igły. Nie ma nawet znaczenia, czy wbijesz igły.

W swoim komentarzu MacPherson twierdzi, że akupunktura w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego została oceniona przez NICE, że NICE zastosowało podwójne standardy. Wskazuje, że dowody na interwencje chirurgiczne w tym stanie, takie jak artroskopowe oczyszczenie i płukanie, nie są zbyt mocne i że interwencje te nie osiągają progu wielkości efektu wymaganego przez NICE, mimo że NICE nadal zaleca te procedury. Jak wielu apologetów medycyny alternatywnej, określa to w kategoriach epidemii opioidów:

W miarę rozpowszechniania się wiadomości o tych wątpliwych zaleceniach, wiele osób zostanie wprowadzonych w błąd, przez co usługi akupunktury będą zlecane rzadziej, konwencjonalni lekarze mogą rzadziej kierować swoich pacjentów, a pacjenci mogą mieć utrudniony dostęp do akupunktury. Co więcej, wprowadzające w błąd wytyczne dotyczące przewlekłego bólu mogą nieumyślnie zwiększać wykorzystanie opioidów, które już pojawia się jako epidemia w Stanach Zjednoczonych.

Brzoza i in. idź jeszcze dalej, używając zaleceń NICE jako pretekstu do popierania pragmatycznych prób:

Gdyby NICE zastosowało te same kryteria do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów (choroba zwyrodnieniowa stawów), pozostałyby tylko opioidy z profilem działań niepożądanych, który może być nie do zaakceptowania dla niektórych pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego. Ponadto, w porozumieniu z innymi autorami, nadszedł czas, aby zaprzestać wykonywania pozorowanej akupunktury jako leczenia kontrolnego w badaniach akupunktury.

Przypominam tylko: bez fikcyjnej kontroli akupunktury = pragmatyczne badanie.

Tak więc w zasadzie Birch i in. a MacPherson argumentują, że nowe kryteria NICE są zbyt surowe i wykluczają akupunkturę bez wykluczenia konwencjonalnych zabiegów chirurgicznych, które nie osiągają wyznaczonej wielkości efektu i nie są lepsze od pozorowanej operacji. Wykorzystują te obserwacje, aby argumentować, że akupunktura powinna być również uwzględniona w zaleceniach NICE w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów.

Pierre-Louis zadaje wtedy właściwe pytanie, ale sugeruje złą odpowiedź:

Właściwie doskonałe pytanie. Niestety odpowiedź udzielona przez Bircha i in. a MacPherson — aby NICE zaczął zalecać akupunkturę w chorobie zwyrodnieniowej stawów — jest błędną odpowiedzią. Prawidłowa odpowiedź jest taka, że ​​jeśli interwencje chirurgiczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów rzeczywiście nie osiągają nowego progu NICE dla MID, to odpowiedzią nie jest włączenie akupunktury do zaleceń NICE w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów, ale raczej zaprzestanie uwzględniania tych interwencji chirurgicznych. Nie tak jednak widzą świat praktycy medycyny alternatywnej i apologeci. Kiedy konwencjonalne terapie nie osiągają określonego poziomu dowodów skuteczności i bezpieczeństwa, zamiast opowiadać się za porzuceniem tych terapii, tak jak robią to ci z nas, którzy opowiadają się za medycyną opartą na nauce, wykorzystują to jako powód do zaakceptowania swojej szarlatanerii jako ważne zabiegi też. Jeśli wymaga to osłabienia standardów dowodów, aby ich szarlatanerstwo pozostało „zintegrowane” z medycyną opartą na nauce, tym lepiej.

Autor

Dawid Górski

Pełne informacje o dr Górskim można znaleźć tutaj, wraz z informacjami dla pacjentów.Dr n. med. David H. Gorski, FACS jest chirurgiem onkologiem w Barbara Ann Karmanos Cancer Institute specjalizującym się w chirurgii raka piersi, gdzie pełni również funkcję American College of Surgeons Committee on Cancer Liaison Physician oraz profesora nadzwyczajnego chirurgii i członek wydziału Graduate Program in Cancer Biology na Wayne State University. Jeśli jesteś potencjalnym pacjentem i znalazłeś tę stronę przez wyszukiwarkę Google, zapoznaj się z informacjami biograficznymi dr. Górskiego, zastrzeżeniami dotyczącymi jego pism i uwagami dla pacjentów tutaj.

Nie wiem, jak to przegapiłem, biorąc pod uwagę, że istnieje już od półtora miesiąca, ale tak się stało. Stali czytelnicy (a nawet całkiem niedawni czytelnicy, biorąc pod uwagę, że piszę na ten temat stosunkowo często) wiedzą, że nie jestem wielkim fanem Narodowego Centrum Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej (NCCAM). (Pomyśl o tym, nikt inny nie pisze dla tego bloga.) Po prostu wyszukaj na tym blogu „NCCAM”, jeśli mi nie wierzysz. Wielokrotnie wyjaśniałem powody, ale wersja CliffsNotes mówi, że NCCAM jest ogromnym marnotrawstwem pieniędzy podatników, poświęconym badaniu modalności, które w najlepszym przypadku są wysoce nieprawdopodobne, a w najgorszym łamią dobrze ugruntowane prawa fizyki ( tj. „uzdrawianie energią”). Przyznaję, że odkąd ostatni dyrektor NCCAM (dr Josephine Briggs) przejął tę funkcję, nastąpiła zauważalna próba wprowadzenia większej naukowej dyscypliny do NCCAM i do pewnego stopnia dr Briggs się to udało. Przynajmniej jest prawowitym naukowcem z imponującymi osiągnięciami przed NCCAM i obawiam się, kto ją zastąpi, gdy przejdzie na emeryturę lub przejdzie na emeryturę, biorąc pod uwagę ogromną presję ze strony społeczności CAM, aby mianować jednego z nich na stanowisko dyrektora .

Niestety, tak rygorystyczna naukowiec jak dr Briggs była w swoim poprzednim życiu, odkąd przyjechała do NCCAM, stopniowo zasymilowała się z kulturą tego miejsca. Rzeczywiście, chociaż dobrze, że NCCAM wycofał się z badań nad woo, takimi jak homeopatia i leczenie na odległość, kooptacja opartych na nauce metod, takich jak ćwiczenia, dieta i farmakologia produktów naturalnych, postępuje szybko. Co gorsza, niedawno opublikowany pięcioletni plan strategiczny NCCAM przyznał, że nauka finansowana przez NCCAM w przeszłości była gówniana i, w istocie, obiecywała dla odmiany zrobić prawdziwą naukę. Dlatego czasami żartobliwie mówię, że powinniśmy wystartować i zdetonować NCCAM z orbity. To jedyny sposób, aby mieć pewność. Z drugiej strony, bez wątpienia ktoś pomyślałby, że mam na myśli to, że powinniśmy zbombardować NCCAM. Oczywiście nigdy bym tego nie popierał! NCCAM znajduje się w samym środku kampusu NIH. Szkody uboczne byłyby nie do przyjęcia.

liczę. liczę. Nie żartuję jednak, kiedy powtarzam pytanie, dlaczego NCCAM nadal istnieje.

Co to za słowo?

Wróćmy jednak do nowej inicjatywy NCCAM, od której zacząłem ten post. Mam na myśli nowy blog badawczy NCCAM. Dr Briggs wita czytelników na blogu w pierwszym poście:

Jak wszystkie NIH, naszą misją jest prowadzenie najwyższej jakości badań biomedycznych w celu poprawy zdrowia Narodu. Specjalnym zadaniem NCCAM jest wprowadzenie rygorystycznej nauki do szerokiego wachlarza praktyk zdrowotnych, które powstały poza głównym nurtem medycyny. Obejmuje to bardzo trudne terytorium! Nic dziwnego, że rozmowa na temat komplementarnych i alternatywnych praktyk zdrowotnych często staje się spolaryzowana, z konkurencyjnymi poglądami na temat tego, co ma sens. Mam nadzieję, że wykorzystam ten blog jako miejsce do rozmowy o tych wyzwaniach.

Brzmi jak plan! To także jeden z powodów, dla których zachęcam czytelników SBM do wzięcia udziału w tej rozmowie, zarówno tutaj, jak i na blogu NCCAM (choć należy pamiętać, że komentarze na blogu NCCAM są moderowane). Dziękuję również dr Briggsowi za udostępnienie mi dodatkowych materiałów do blogowania. W szczególności chciałbym włączyć się w dyskusję rozpoczętą już w pierwszym merytorycznym poście po jej powitaniu. Chodzi o słowo „integratywne”, które dr Briggs omawia w swoim drugim poście na blogu „Integrative” — co jest w słowie? To bardzo dobre pytanie, choć prawdopodobnie nie w sposób, w jaki zamierzał je dr Briggs. Co oznacza słowo „integracyjny”? Wielokrotnie omawiałem użycie tego słowa, w szczególności, że „medycyna integracyjna” jest marką, a nie specjalnością, ale zanim przejdziemy do mojej paplaniny, spójrzmy na paplaninę rhino gold gel tabletki dr Briggsa. W końcu targi są uczciwe.

Po pierwsze, dr Briggs stara się przyjąć to w obie strony, będąc dobrym sceptykiem, ale nadal akceptując ramy nauki i języka CAM:

Wydaje się to dość proste, ale istnieje wiele ostrych krawędzi na styku medycyny konwencjonalnej z jednej strony i stosowania komplementarnych/alternatywnych podejść do zdrowia z drugiej, a „integracyjny” może zostać wciągnięty w wysoce spolaryzowaną debatę. Z jednej strony „medycyna integracyjna” oferuje holistyczne, łagodne, skoncentrowane na pacjencie podejście, które rozwiąże wiele najpilniejszych problemów zdrowotnych naszego narodu. Z drugiej strony „opieka integracyjna” reprezentuje wymijające rebranding nowoczesnych odpowiedników „oleju węża” przez praktyków, którzy budzą nierealistyczne nadzieje i promują podejścia, które nie są rozsądne, poparte dowodami lub udowodnione, że są bezpieczne.

To jest klasyczna fałszywa równoważność. Zwróć uwagę, jak dr Briggs charakteryzuje „medycynę integracyjną” z jednej strony jako wszystko miękkie i rozmyte, odpowiednik mamy i szarlotki. Kto mógłby dyskutować z podejściem „holistycznym, łagodnym, skoncentrowanym na pacjencie”? Cóż, właściwie mogę, bo słowo „holistyczny” jest w tym kontekście bez znaczenia. Dobry, oparty na nauce lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest „holistyczny”. Nie musisz kupować woo, aby być holistycznym lekarzem. Podobnie, nie musisz kupować woo, aby być skoncentrowanym na pacjencie w swoim podejściu. Ponadto, jak wspomniałem wcześniej, „skoncentrowany na pacjencie” to cudownie elastyczny termin, który może znaczyć tak wiele rzeczy dla tak wielu ludzi, a woo-meisterowie z pewnością wykorzystali to, aby promować ideę, opieka skoncentrowana na pacjencie z konieczności wiąże się z ulubioną przez nich szarlatanerią.

Oto fałszywa równoważność. Dr Briggs porównuje powyższą cudownie orwellowską prestidigitację werbalną, która opisuje CAM (lub „medycynę integracyjną”, czy jakkolwiek chcesz to nazwać) jako drogę do holistycznej opieki ze sceptykami, którzy wskazują, że integrowanie znachorstwa z prawdziwą medycyną nie ma sensu. Jak to ujął Mark Crislip: „Jeśli integrujesz fantazję z rzeczywistością, nie tworzysz jej egzemplarza. Jeśli zmieszasz ciasto krowie z szarlotką, nie sprawi to, że ciasto krowie będzie lepiej smakować; to sprawia, że ​​szarlotka jest gorsza”.

A jeśli „zintegrujesz” pseudonaukę z nauką, nie sprawi to, że nauka stanie się bardziej rygorystyczna. Jeśli połączysz szarlatanerię z prawdziwą medycyną, nie sprawisz, że prawdziwa medycyna będzie lepsza – ani nawet bardziej „holistyczna”. Znaczna część „medycyny integracyjnej” reprezentuje przede wszystkim powrót do przednaukowych przekonań, takich jak witalizm, miazmaty i choroby powodowane i leczone przez duchy, bogów lub magię. W końcu reiki to nic innego jak forma uzdrawiania wiarą, a większość medycyny energetycznej to nic innego jak magia, wiara, że ​​jeśli pragniesz czegoś naprawdę, naprawdę trudnego, możesz nagiąć wszechświat, aby wykonał swoje polecenie i zapewnił ci ta rzecz, w tym przypadku uzdrowienie.

Dr Briggs stwierdza następnie trzy „bardzo dobrze udokumentowane fakty”. Niestety, żaden z tych faktów nie jest jednoznacznie prawdziwy — ani nawet ten szczególnie dobrze udokumentowany. Pokażę ci, co mam na myśli.

Oto „fakt”:

Jednostki, ich świadczeniodawcy i ich systemy opieki zdrowotnej na dużą skalę włączają różne praktyki, które wywodzą się spoza głównego nurtu medycyny, do wielokierunkowych metod leczenia i promocji zdrowia.

X